留置针打在桡静脉处 为什么肘关节处却肿了?

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楼主 2018-06-11 08:01:17
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临床困惑
又一起造影剂外渗案例

 

案例介绍:患者,女性,62 岁。因「确诊左肺癌多发转移 1 年余,要求治疗」入院。2016 年 7 月 21 日 10:00 左右,患者在放射科行增强 CT 检查,当时在右上肢桡静脉留置浅静脉留置针。

检查结束,发现患者穿刺点并无肿胀,而在肘关节上下肿胀明显。见图 1、2。当时患者并无明显疼痛,只略感右上肢发麻。放射科护士立即电话联系病房护士。


图 1 和 2 患者穿刺点并无肿胀,而在肘关节上下肿胀明显

待患者返回病房,触摸肿胀局部能感到患肢局部有继续肿胀的感觉。即汇报医生。遵医嘱予 50% 硫酸镁纱布局部湿敷,外包塑料薄膜,抬高患肢(高于心脏水平)。见图 3。静滴 20% 甘露醇 125 mL,静脉注射地塞米松 5 mg。患者及家属较为紧张,予安慰和解释。

在外渗 6 h 后予更换硫酸镁纱布一次,在肘窝处测量臂围,右上肢为 28 cm,左上肢为 22 cm。见图 4。


图 3 和 4 肘窝处测量臂围,右上肢为 28 cm,左上肢为 22 cm

在外渗 22 小时后右上肢臂围 25 cm,见图 5。分别于外渗第 2 天、第 3 天继续硫酸镁湿敷,上下午各一次更换。患者于 7 月 24 日出院,当时测得右上肢臂围 23 cm,与左上肢接近。见图 6。


图 5 外渗 22 小时后右上肢臂围 25 cm;图 6 患者于 7 月 24 日出院,当时测得右上肢臂围 23 cm,与左上肢接近


求答案
谁能告诉我?


留置针明明打在腕关节的桡静脉处,却肿在肘关节部位!已经有 20 多年护龄,在放射科工作近 10 年的护士小殷还是第一次碰到,而我也是第一次见识。

到底是什么原因呢?我想搞个究竟。于是我请教了血管外科主任,又在微信群里请教护理同仁,得到的答案有:

A:淋巴水肿,在回流通道上水肿。给予硫酸镁外敷,另口服地奥司明。打造影剂的位置静脉太细,应打在肘正中静脉上。

B:推造影剂的速度非常快,为 5 mL/秒的速度。肿胀原因:那个部位应该有穿刺点,系之前扎过针或抽过血,才会造成那个部位的渗漏。

C:推注造影剂时,50 mL 液体大概 10 几秒推完,所以血管压力很大,如果是老年人或者血管脆性大的人就会在推注时外渗。一般要求打在前臂、血管粗的地方。我们医院要求禁止打在手背和桡静脉,否则放射科是不做检查的。

D:两个因素,一和血管的通透性有关,尤其是老年病人,血管脆弱,针眼上下都可能肿胀;还有和输注药物有关,比如刺激性较强的药物。

推造影剂时留置针穿刺部位及途径注意点总结:

1. 宜选择前臂静脉作穿刺部位,避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉。

2. 接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺。

3. 有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管。

4. 推注刺激性药物过程中,应注意观察回血情况,确保导管在静脉管腔内。

5. PICC、CVC 不能应用于高压注射泵注射造影剂(耐高压导管除外)。

如果您有不同的答案和建议,请在文末留言。


遇难题
推注造影剂该选择哪条静脉?


2016 年 8 月 11 日上午,一淋巴瘤患者准备做增强 CT 检查,小邵护士在穿刺一针失败后寻求帮助。小邵在科室的穿刺技术也是顶呱呱的,经常协助年轻护士穿刺。原来她担心该患者就是穿刺成功在推注造影剂时也有可能发生外渗。小邵的担心也不无道理:

1. 患者,53 岁,淋巴瘤,多次化疗后,静脉已受影响;

2. 右上肢留置有 PICC 导管(非耐高压导管),右上肢不能穿刺。见图 7 左。

3. 左上肢肘窝部位在前两天已经分别采过血,手背及前臂静脉细且不好找。见图 7 中、右。


图 7 手背及前臂静脉细且不好找

一边医生等着去放疗定位,一边找不到理想的部位、优质的静脉,最后我选择在颈外静脉留置 Y 型留置针,见图 8。虽然是穿刺成功了,我也是担心,万一推注时外渗,颈部造成的伤害可能会不可收拾。


图 8 颈外静脉留置 Y 型留置针


遇到这样的病人
应该怎么办呢?


检查的过程很顺利。但回来以后主管医生告诉我们,以后这个部位尽量不要打,某家医院曾经发生过意外。

是不是有必要选择颈内静脉置管去做 CT 造影?但本院没有耐高压中心静脉导管,从理论上讲也是不能推注造影剂的。如果您有好的建议,请在文末留言为我支招。

编辑:王妍

护理君
患者留置针敷贴容易脱落 无法妥善固定怎么办?

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